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¿Cuáles son sus errores de dispensación más comunes?

Hay quien todavía se pregunta ¿por qué vamos a revelar nuestros propios errores?, con la vista puesta en la inspección. Desde luego que nada más lejos de nuestra intención, pero todos somos conscientes del valor de la farmacovigilancia y la necesidad de conocer los fallos para poder corregirlos en nuestro día a día.

En el Colegio nos hicimos hace ya tiempo esa pregunta y, por eso, lanzamos con la Comunidad de Madrid la Red de Farmacias Centinela en 2005, donde participan 80 farmacias que se renuevan cada dos años. Ofrecen una información clave al detectar errores reales y potenciales en la medicación tanto en las oficinas de farmacia como en la farmacia hospitalaria o de atención primaria, o bien al notificar reacciones adversas que nos ayudan a estar alerta y nos permiten gestionar los riesgos y errores de medicación más comunes. Sabemos así que los errores en la dosis, la selección inapropiada del medicamento o la frecuencia de administración son los errores más típicos. Esta valiosa información se recoge en los boletines de seguridad y se puede consultar en la página de la Comunidad de Madrid.

Hay que subrayar que la notificación online es anónima respecto al profesional que detecta el error y respecto al paciente y que la información tiene carácter confidencial.

En Inglaterra tienen otro enfoque. Es la Asociación Nacional de Farmacia la encargada de elaborar informes trimestrales con los fallos más frecuentes y comunes notificados por los propios farmacéuticos. Los farmacéuticos disponen de un formulario electrónico (Patient Safety Incident) para registrar cualquier incidente con la medicación relacionado con errores que ocurren dentro de la farmacia. Esta hoja no se envía al Servicio Nacional de Salud inglés.

Confundir, por ejemplo, el cardiovascular enalapril y el antidepresivo escitalopram fue el error de dispensación más común en los últimos tres meses de 2016. Asimismo se detectaron fallos relacionados con el antidepresivo sertralina y el genérico de Viagra, así como entre el tratamiento de la gota alopurinol y el beta bloqueante atenolol.

En la mayoría de las ocasiones se trata de un problema de medicamentos con un nombre o envase parecido o similar que explicaría hasta seis de cada diez casos detectados.

Otras situaciones propicias para cometer descuidos tienen que ver con el entorno, el momento de la entrega de la medicación. Desde esta Asociación se pide a los pacientes que no interrumpan o abran conversación con el profesional cuando está preparando la medicación y se recomienda a los farmacéuticos que se disculpen y se concentren hasta finalizar con su tarea.

Muchos errores tienen que ver con el uso de medicamentos de especial control o desajustes entre pacientes y medicación que llevan a dispensar la receta al paciente equivocado.

Sin duda que se trata de una buena guía para saber por qué aumentan los fallos en la dispensación o la prescripción de determinados fármacos para prevenirlos a tiempo. Conociendo nuestros errores estaremos en condiciones de evitarlos en el futuro y de mejorar cada día para seguir garantizando a los ciudadanos los niveles más altos de calidad, seguridad y eficacia.

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